Глава 3. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА КАК НОВОЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
3.1. Понятие восстановительной медицины
В соответствии с современной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации все большее развитие в России получает новое профилактическое направление, развиваемое школой академика А.Н. Разумова, получившее название «восстановительная медицина». Восстановительная медицина (ВЫ) - это система знаний и практической деятельности, направленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преимущественно немедикаментозных методов.
Структурно ВМ как отрасль медицины объединяет два основных направления
• 1) охрану здоровья здоровых;
• 2) вторичную профилактику.
Первое направление - охрана (сохранение и восстановление) здоровья здоровых или практически здоровых людей охватывает лиц, имеющих обратимые функциональные нарушения или предболезненные расстройства. Объектом восстановительного воздействия в данном случае являются пониженные резервные регуляторные возможности организма, целью - восстановление нарушенных функций и утраченного здоровья.
В качестве самостоятельного раздела первого направления можно выделить формирование и восстановление формируемого здоровья у детей и подростков.
Второе направление - вторичная профилактика - предполагает медицинскую реабилитацию больных людей и инвалидов с соматическими заболеваниями и необратимыми морфологическими изменениями в органах и тканях. Восстановительное лечение в данном случае направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.
Как наука восстановительная медицина изучает закономерности, определяющие норму, мониторинг и способы коррекции адаптивных возможностей человека на всех этапах профилактики.
Сегодня восстановительная медицина является признанным и законодательно закрепленным профилактическим направлением в медицинской науке и практическом здравоохранении, официальной специальностью научных работников и врачей, а главное - новой философией системы охраны и укрепления здоровья населения.
Медико-социальные аспекты этой новой философии можно сформулировать следующим образом:
1) в области политики - создание всеми доступными информационными, административными, финансовыми, правовыми, религиозными средствами социально-нравственных ориентиров в индивидуальном, коллективном сознании на ценность здоровья как национальной черты, личной ответственности перед собой, семьей и государством. Объектом воздействия являются индивидуальное сознание, особенности ведущих черт личности, моральные ценности, групповые пристрастия, здоровые мотивы и потребности, родительская любовь, стремление к самодостаточности, здоровый эгоцентризм, традиции, обычаи, ритуалы, привычки, патриотический менталитет в образе жизни цивилизованной страны;
2) в области экономики - придание здоровью человека ценности в достижении экономических целей, поставленных работодателями. Здоровый человек как экономическая единица - это высокая работоспособность, психическая выносливость, социальная устремленность к исполнению профессиональных обязанностей. Здоровье - это природная база профессионального долголетия, которая напрямую зависит от соответствия культуры образа жизни требованиям профессии, от уровня научно обоснованных норм труда, поддерживающих психофизиологический потенциал и способности к конкретному виду труда. Основное содержание экономической политики: работодатель и наемный работник в равной степени несут ответственность за здоровье, только работодатель больше за общественное здоровье, а наемный работник - за индивидуальное;
3) в области профилактической медицины - субъектом профилактической медицины становится не больной, а здоровый человек.
С правовой точки зрения здоровье становится ключе вьем элементом производственной деятельности В условиях рыночной экономики профилактическая медицина приобретает статус производственной отрасли, функцией которой. является воспроизводство трудового ресурса нации, развитие здоровья, профессионального долголетия, безопасность труда, уменьшение потока больных,
Отличительная черта нового направления в области профессиональной профилактической медицины состоит как в технологиях пре-морбидной диагностики, коррекции нарушенных функциональных состояний, оценках уровней здоровья, туристических, спортивных, курортных видов оздоровлений, так и в методологии и взгляде па процесс охраны и наращивания здоровья.
Для выявления основных профилактических направлений развития восстановительной медицины важно было определить долю здоровых и практически здоровых лиц в нашем обществе и реальные характеристики резервов их здоровья. Задачу существенно осложняло отсутствие популяционных исследований в этой области. Впервые выборочные исследования функциональных резервов у различных групп населения были запланированы только в рамках недавно проведенной переписи населения, но и они пока не реализованы. Несколько большая определенность существует в отношении детского населения. Но результатам проведенной в 2002 г. диспансеризации детей, не менее 33% из них были признаны здоровыми (не имели хронических заболеваний).
Однако, как показали выполненные под руководством А.Н. Разумова выборочные исследования физического состояния у студентов и школьников (всего было .выполнено более 80 тыс. наблюдений), до 65% из них характеризовались неудовлетворительным уровнем адаптационных возможностей и лишь 1 - 5% соответствовали уровню выше среднего. В данном случае пониженные резервные возможности отражают риск развития заболеваний. Рост заболеваемости напрямую связан с экономическими упущенными возможностями, снижением профессионализма работников, хроническим истощением функциональных резервов организма, его адаптационно-защитных возможностей.
Новая модель здравоохранения должна обеспечить адекватное распределение усилий общества и государства, направленных па достижение генеральной цели - повышение уровня и качества здоровья населения. Восстановительная медицина при этом призвана на практике объединить и реализовать все преимущества оптимального сочетания различных технологий повышения функциональных резервов организма в целях как первичной, так и вторичной профилактики, рассматривая два этих направления в единстве.
В методологическом плане можно выделить три основных типа технологий восстановительной медицины:
• 1) диагностические;
• 2) корригирующие;
• 3) информационно-обучающие.
Диагностические технологии ВМ включают следующие основные группы-
• методы паспортизации здоровья, направленные на изучение индивидуальных особенностей, текущего функционального состояния человека и определение их соответствия популяционным стандартам и референтным величинам;
• методы сертификации (экспертизы) здоровья, позволяющие определять соответствие изучаемых показателей требованиям, предъявляемым особыми видами деятельности человека;
• мониторинг и диспансерно-динамическое наблюдение за состоянием здоровья, продольные исследования по выявлению факторов риска и прогноз развития заболеваний.
Корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы питания, пищефармацевтическая коррекция (БАД), фитотерапия, гомеопатические средства, аромотерапия, рефлексо- и психотерапевтические и биоэнергоинформационные и другие воздействия.
Информационно-обучающие технологии ВМ направлены на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений, т.е. на самооздоровление. Данные технологии ВМ могут быть реализованы в различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Цель их - привить населению культуру здоровья.
В основе восстановительной медицины богатые, проверенные временем традиции профилактики й здравоохранения, особенно в части курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. Несомненный вклад в становление и развитие ВМ внесли успехи физиологии, биохимии, иммунологии, других смежных и точных наук в исследовании закономерностей сохранения и восстановления здоровья» изучении процессов адаптации и естественного старения организма, в разработке совершенных способов преморбидной диагностики и коррекции функционального состояния человека.
В аспекте организационно-методических работ, выполненных по формированию восстановительной медицины как самостоятельного направления медицинской науки и практики здравоохранения, следует кратко остановиться на их хронологии.
Как самостоятельное научное направление восстановительная медицина сформировалась в России сравнительно недавно - в середине 90-х гг XX в. Точкой отсчета в этом процессе можно считать 1993 г., когда на факультете последипломного образования врачей в ММА им И.М. Сеченова была образована первая в России кафедра восстановительной медицины. В дальнейшем в номенклатуру специальностей научных работников была введена специальность «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»; создан РНЦ восстановительной медицины и курортологии, в рамках научных основ Концепции государственной политики в области сохранения, укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения Российской Федерации на 2001 - 2010 гг. отдельным разделом введено положение «Здоровье здорового человека»; открыты кафедры восстановительной медицины в системе последипломного образования врачей; созданы Центры восстановительной медицины при МПС, МЧС, ФСБ и ряде других ведомств
Восстановительная медицина официально признана одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения.
Для реализации системного подхода к решению проблем охраны здоровья здорового человека в России в 2001 - 2003 гг. были разработаны и утверждены министром здравоохранения соответствующие Концепция и Отраслевая программа на 2003 - 2010 гг. В номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации введена новая основная специальность «Восстановительная медицина», разработано Положение об организации деятельности врача восстановительной медицины.
В соответствии с современной концепцией восстановительной медицины цель и задачи этого направления определены следующим образом.
Целью восстановительной медицины как нового профилактического направления в науке и практике здравоохранения является создание системы, обеспечивающей процессы формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни:, улучшение демографической ситуации в стране.
Основными задачами восстановительной медицины в достижении дайной цели являются:
• **разработка теории и организационно-методических принципов восстановительной медицины как нового направления в профилактической медицине, ориентированного на формирование системы охраны здоровья здорового человека, профилактику заболеваний и на медицинскую реабилитацию;
• ** разработка и внедрение в практику здравоохранения современных методов интегральной и посистемной оценки функциональных резервов человека (включая экспресс-методики) как основы разработки индивидуальных оздоровительно-реабилитационных программ и анализа их эффективности;
• **анализ индивидуальных, внутригрупповых и популяционных показателей резервов здоровья у населения с целью формирования оптимальных форм и методов внедрения технологий восстановительной медицины в практику здравоохранения,
• **изучение механизмов влияния и разработка способов восстанавливающего воздействия физических факторов и средств традиционной медицины на адаптивную саморегуляцию функций в целях создания новых системно-аналитических, информационных и корригирующих технологий оздоровительно-реабилитационной помощи;
• ** разработка перспективных и увеличение объема реализации существующих оздоровительно-реабилитационных мероприятий с использованием всего арсенала немедикаментозных средств;
• ** контроль и восстановление функциональных резервов человека в процессе деятельности, развитие и сохранение трудового потенциала страны, реализация человеком своих творческих способностей, формирование и сохранение профессионального здоровья, профессионального долголетия;
• ** привитие населению потребности и навыков поддержания необходимых резервов здоровья и применения сберегающих здоровье технологий в целях укрепления единства биологической и духовной составляющих здоровья, повышения уровня индивидуальной и общественной культуры здоровья;
• ** улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов путем предоставления им условий и применения реабилитационных технологий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья;
• ** формирование и реализация государственной политики в сфере курортной медицины;
• **разработка научно обоснованной инфраструктуры службы восстановительной медицины и реабилитации, включая вопросы управления, организационно-штатной структуры, оснащения, стандартизацию и сертификацию медицинских и сервисных услуг, требования к подготовке кадров;
• ** обеспечение преемственности с другими службами системы здравоохранения в целях повышения качества медицинской помощи населению,
• ** координация межведомственных усилий и обеспечение многоуровневого подхода в вопросах оценки и повышения резервов здоровья населения;
• ** международное сотрудничество, в том числе через сотрудничающий центр ВОЗ по проблемам Глобальной стратегии укрепления здоровья человека.
Реализация на практике всех проектов развития восстановительной медицины, подкрепленная системой социальных, правовых, экономических, морально-этических, культурных акцентов, утверждающих приоритеты профилактической медицины, позволит сделать важный шаг к созданию в России принципиально новой, эффективной системы управления динамикой здоровья населения.
3.2. Сохранение и восстановление здоровья здоровых
Охрана и укрепление здоровья здоровых и практически здоровых людей является одной из приоритетных проблем российской системы здравоохранения, в соответствии с которой получает развитие принципиально новое направление деятельности - переход приоритетов от системы, ориентированной на лечение больных и реабилитацию инвалидов, к системе, основанной на формировании культуры здоровья и направленной на профилактику болезней.
Под охраной здоровья здорового человека понимают совокупность мер политического, духовного, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемического характера, направленных на оптимизацию условий для формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья, обеспечивающих снижение заболеваемости и увеличение популяции здоровых и практически здоровых людей.
Охрана и укрепление здоровья здоровых проводится в отношении граждан Российской Федерации -как абсолютно здоровых (5 - 7%), так и имеющих одно-два заболевания в состоянии стойкой ремиссии (55-70%). В числе последних наиболее многочисленна часть населения с дизадаптационными явлениями, состоянием хронической усталости, явлениями утомления и переутомления, снижением умственной и физической работоспособности. Названные состояния при продолжающемся воздействии физических и социальных факторов с высокой вероятностью приводят к обострению основного заболевания, развитию сопутствующих.
Необходимость решения обозначенной проблемы в России по-прежнему остается весьма актуальной в связи с тем, что, несмогря на отдельные позитивные тенденции, показатели здоровья населения и состояние национальной системы здравоохранения в целом находятся на неудовлетворительном уровне. Это проявляется в крайне высоких показателях заболеваемости и смертности, низком уровне рождаемости, состояния здоровья матери и детей, качества питания, особенно незащищенных слоев населения, в углублении социальной дифференциации.
Потребность в системном решении проблемы, связанной с усилением мер по охране и укреплению здоровья здоровых в России, обусловлена еще рядом обстоятельств, к которым относятся:
• ** необходимость обеспечения здоровой, активной и творческой жизни населения как основной задачи государственной социальной политики;
• ** признание роли здоровья населения как трудового ресурса, стратегического потенциала, фактора национальной безопасности, стабильности и благополучия общества;
• ** высокая экономическая эффективность профилактических программ (соотношение затрат и экономии достигает 1: 8);
• ** необходимость ориентации на здоровье как социальное свойство личности, обеспечивающее в условиях рыночной экономики конкурентоспособность, благополучие семьи, профессиональное долголетие, обеспеченную старость;
• ** необходимость формирования культуры здоровья, широкого внедрения информативных методов самооценки и эффективных способов самооздоровления как генеральной стратегии современной концепции охраны здоровья населения.
Социальный контекст рассматриваемой проблемы очевиден. Нельзя рассматривать проблему здоровья здорового человека вне социальной сути государственной политики в области здравоохранения.
Еще В советский период, при всех положительных достижениях отечественной медицины, преобладало так называемое болезне-центрическое устройство системы здравоохранения, в котором вопросы диагностики и лечения болезни существенно превалировали над профилактикой (особенно инфекционных заболеваний), активным сохранением и восстановлением здоровья. Несмотря на все достижения, в том числе в области медицины, образ жизни населения был пронизан экологическим, социальным и бытовым дискомфортом. Средства и орудия труда во многом были с эргономическими недостатками. Трудовая деятельность не была в полной мере обеспечена нормальным жилищем и сбалансированным питанием. Человек ценился ниже результата своего труда. Таким образом, здоровье в нашей стране для субъективного труда не было главной ценностью, отсюда и соответствующее отношение к нему со стороны ведомств и служб. В стране отсутствовал идеал здоровья как смысл бытия и общественного престижа нации в цивилизованном обществе.
В начальный период рыночных реформ этот кризис усилился. Он характеризовался критически низким уровнем состояния здоровья как детского, так и взрослого населения России, в частности, снижением численности населения, рождаемости, ростом смертности, сокращением продолжительности жизни, возрастанием числа хронических болезней. Стойкую тенденцию роста в России приобрели социально зависимые и профессионально обусловленные дефекты здоровья населения (дезадаптивные синдромы, социально-экологическое утомление и переутомление, стрессогенные заболевания). После болезней системы кровообращения вторыми в структуре причин смерти стали несчастные случаи, отравления и травмы. С каждым годом в структуре заболеваемости увеличивается общая доля невротических и психических расстройств. На протяжении многих лет общая тенденция к увеличению смертности населения страны обусловлена сверхсмертностью людей трудоспособного возраста.
Причины сложившегося на данный период положения многомерны. Здесь переплетены социально-политические доктрины прошлых лет, во многом перенесенные и в наше время. Так, охрана здоровья по-прежнему финансируется по остаточному принципу. Сохраняется пренебрежительное отношение к соблюдению государственных стандартов в области гигиены, токсикологии, радиационной защиты, эргономики, нормирования труда во вредных условиях производства. К этому добавляется слабая правовая и социальная защита трудового населения от профпатологии, травм и отравлений на производстве вследствие несоблюдения гигиенических норм в школьных, детских, больничных учреждениях, в градостроительстве промышленных предприятий химического, нефтеперерабатывающего, атомо- и теплоэнергетического производства.
Однако более детальный анализ предпосылок к снижению уровня популяционного здоровья россиян показывает, что важное, можно сказать, основное значение при этом имели накопившиеся проблемы в организации профилактической медицинской помощи населению. Не секрет, что в 80-е гг. XX в. в нашей стране, по существу, сложился настоящий «культ» больных людей, на которых была ориентирована система здравоохранения и которым были адресованы почти все социальные и медицинские ресурсы. Больные и инвалиды, без особой дифференциации причин заболевания, получали льготы по предоставлению и оплате жилья, пенсионное обеспечение, санаторно-курортную помощь и т.д.
При этом игнорировался тот факт, что болезнь в значительной мере является результатом несоблюдения как государством, так и самими заболевшими общеизвестных санитарно-гигиенических требований. Безответственное отношение к ним было нормой жизни. Более 100 тыс. научно обоснованных медико-социальных стандартов для всех отраслей хозяйства, армии, учебных заведений выполнялись лишь на 30 - 40%. Отсюда не только высокие уровни заболеваемости, смертности, низкий уровень рождаемости, но и низкий уровень функциональных резервов здоровья у населения.
Анализ причин снижения уровня общественного здоровья в России не оставляет сомнений относительно того, что существующая система оказания медицинской помощи населению ориентирована главным образом на борьбу с уже возникшими заболеваниями и не способна радикально улучшить состояние здоровья населения нашей страны.
Именно этим и обусловлена необходимость разработки новой, адекватной сложившимся социально-экономическим условиям стратегии охраны и улучшения здоровья населения на основе формирования новой культуры здоровья и здорового образа жизни. Это особенно актуально сегодня, когда эпидемиологические, экологические и клинико-социальные исследования показывают следующую иерархию факторов, влияющих на здоровье; условия и образ жизни людей - 50 - 55%, состояние окружающей среды - 20 - 25%, генетические факторы - 15-20%, а деятельность учреждений здравоохранения - не более 10 - 15%.
В популяционном масштабе уровень здоровья отображает усилия государства (общества) на воспроизводство населения, сохранение его трудоспособности, оказание медицинской помощи и восстановительное лечение, в том числе в условиях стихийных бедствий и техногенных катастроф. Здоровье как правовая категория есть мировоззренческое осознание ответственности человека за сохранение биосферы, экологической среды, эргономичности условий труда, обучения, физического воспитания. В рыночной экономике охрана здоровья перестает быть государственной монополией и переходит в область правовых взаимоотношений в системе «работодатель - работник». Новым для России социальным феноменом является то, что психосоматическое здоровье становится базовым свойством человека-индивида в системе рыночных отношений.
Методологические основы системы формирования здоровья здорового человека. Рассмотренные предпосылки и обоснования необходимости формирования системы охраны здоровья здорового человека показывают, что новая методология охраны здоровья населения продиктована самой жизнью. Рост заболеваемости напрямую связан с экономическими упущенными возможностями, снижением профессионализма работников, хроническим истощением функциональных резервов организма, его адаптационно-защитных возможностей. Школой академика А.Н. Разумова были сформулированы главные черты заложенной в данной системе принципиально новой философии наращивания здоровья нации.
Речь идет о сильной здоровьецентрической социальной политике государства как механизме экономического регулирования системы «человек - общество - государство».
Методология построения системы охраны здоровья населения должна учитывать, что в современном обществе все больше формируется твердая психологическая установка на здоровье как источник социально-экономического благополучия в условиях деловой конкуренции. При этом у людей все чаще отмечается внутренний страх перед болезнью как социальной дилеммой ввиду отсутствия средств на лечение и риска утратить независимость и стать обузой для близких, потерять конкурентоспособность. В связи с этим особая роль отводится системе медицинского страхования, но страхования здоровья, а не болезни. Иначе говоря, от примитивной схемы страхования на случай болезни следует перейти к дифференцированной системе страховых вкладов в зависимости от состояния здоровья, т.е. к системе, выгодной для здоровых людей, активно заботящихся о своем здоровье. Здоровье - это богатство, и оно должно быть таковым как в прямом, так и в переносном смысле.
Конечно, всегда сложности жизни оплачиваются прежде всего здоровьем. В этой связи охранять здоровье лучше всего путем минимизации сложностей личной и общественной жизни. К достижению этой цели есть два встречных пути, следующие друг другу навстречу: от государства к личности человека и от человека к государственным интересам в области охраны здоровья населения как фактора политической стабильности и национальной, безопасности. Отсюда новая социальная ориентация федеральной, региональной, взаимосвязанной муниципальной и единой здоровьецентрической политики, направленной на интеграцию интересов индивида и государства в сохранении и развитии здорового трудового потенциала, т.е. здоровья здорового человека. При этом экономические требования к здоровью не должны выполняться в ущерб культуры человека Отличительными чертами системы охраны здоровья здорового человека в области профилактической медицины являются применение технологий преморбидной диагностики и резервометрии, коррекция нарушенных функциональных состояний, которая находится в рамках нового направления медицинской науки и практического здравоохранения - восстановительной медицины.
Таким образом, объектом внимания ВМ являются функциональные резервы организма человека. Именно сниженные функциональные резервы, будь то в результате действия неблагоприятных факторов среды и деятельности у практически здоровых лиц или после болезни, на этапе выздоровления (ремиссии заболевания), определяют необходимость применения и выбор корригирующих технологий ВМ. Восстановительная медицина рассматривает организм человека вне так называемого нозологического подхода, оценивает главным образом его саморегуляторные способности и адаптивные возможности.
Для оценки и прогнозирования состояния функциональных резервов необходимо применять определенную классификацию и методические подходы. В клинической медицине с этой целью изучаются этиология, патогенез и клинические проявления заболеваний. Когда речь идет о донозологических и преморбидных состояниях, целесообразно использовать методологические подходы теории адаптации.
В качестве критериев пониженных резервных возможностей организма А.Н. Разумов выделяет такие функциональные нарушения, как:
• ** гиперактивация проявлений, инициирующих стресс, прежде всего симпатоадреналовой системы;
• ** сниженный потенциал антиоксидантной защиты и других стресс-лимитирующих систем (простагландины, эндорфины, ГАМК и др.);
• ** наличие стресс-повреждающих эффектов, прежде всего признаков деструкции клеточных мембран;
• ** признаки невротизации личности;
• ** нарушение психофизиологического статуса;
• ** нарушение биологического ритма функциональных параметров;
• ** нарушение рефлекторного ответа и энергобиоинформационные расстройства,
• ** пониженная переносимость функциональных нагрузочных проб (физической нагрузки, гипоксической пробы, статокинетической пробы, вестибулярных нагрузок, ортостатической пробы, метаболических нагрузочных проб).
В практике массовых профилактических обследований населения можно использовать упрощенный вариант классификации, предложенный P.M. Баевским, по следующим четырем градациям:
1. 1) удовлетворительная адаптация организма к условиям окружающей среды, достаточные функциональные возможности организма;
2. 2) состояние напряжения адаптационных механизмов;
3. 3) неудовлетворительная адаптация организма к условиям окружающей среды, снижение функциональных возможностей организма;
4. 4) срыв адаптации («поломка» адаптационного механизма), резкое снижение функциональных возможностей организма.
Представленная классификация функциональных состояний одновременно является и шкалой для измерения адаптационного потенциала, определяемого не столько уровнем активности функциональных систем, сколько их функциональными резервами и степенью напряжения регуляторных систем. Степень напряжения при этом может быть охарактеризована показателями вегетативного гомеостаза, а также иммуно-биохимическими параметрами метаболизма и его регуляции.
Несмотря на кажущееся множество различных способов оценки функционального состояния человека и оздоровительных технологий, ученые по унифицированным методикам донозологической диагностики и коррекции функциональных нарушений пока не достигли согласия в этом вопросе. Вероятно, это следствие отсутствия единых требований к их разработке с позиций доказательной медицины, а также стандартов контрольно-разрешительного регламента по их внедрению в практику.
Кроме того, как известно, донозологическая диагностика должна отвечать определенным медицинским, социальным и экономическим требованиям, должна быть экспрессивной, неинвазивной, фундаментально обоснованной и достаточно широко апробированной.
Основные положения Концепции и Отраслевой программы охраны здоровья здоровых в Российской Федерации. Для реализации указанных положений здоровьецентрической модели системы здравоохранения были разработаны и приняты упомянутые Концепция (2001) и Отраслевая программа (2003) охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, акцентированные на сохранении здоровья здорового человека.
Обобщая международный и отечественный опыт развития здравоохранения, Концепция интегрирует современные подходы в использовании системного анализа, который дает огромные возможности в оценке функциональных резервов и донозологической диагностике в соответствии со стадиями развития адаптационного синдрома.
Целью Концепции охраны здоровья здорового человека в Российской Федерации является создание системы формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей, реализации потенциала здоровья для ведения активной производственной, социальной и личной жизни, снижения темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения,
увеличения средней продолжительности и качества жизни, улучшения демографической ситуации в стране.
Основными задачами Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации являются:
• ** разработка перспективных и увеличение объема существующих оздоровительных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний;
• ** укрепление, сохранение здоровья, сокращение сроков восстановления здоровья (сниженных функциональных резервов) путем внедрения в практику здравоохранения современных методов экспресс-диагностики и комплексных оздоровительных технологий с использованием всего арсенала немедикаментозных средств;
• ** развитие и сохранение трудового потенциала страны, реализация человеком своих способностей, формирование и сохранение профессионального здоровья, профессионального долголетия; ,
• ** увеличение продолжительности жизни населения за счет поддержания резервов здоровья и здоровьесберегающих технологий путем сокращения заболеваемости и травматизма, предупреждения преждевременной и предотвратимой смертности, в первую очередь в трудоспособном и детском возрасте;
• ** улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов путем предоставления им условий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья;
• ** определение способностей, индивидуальности, формирование личности человека, мотивации к труду и здоровому образу жизни, уверенности в своем здоровье для достижения высоких результатов;
• ** обеспечение межведомственного и многоуровневого подходов в вопросах повышения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдыха населения, формирования здорового образа жизни.
Принципами реализации Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации являются:
• в доступность мероприятий по экспресс-оценке состояния здоровья и оздоровлению населения, независимо от социального статуса граждан, уровня их доходов и места жительства,
• в приоритет оздоровительных и профилактических мер в области общественного здравоохранения;
• в непрерывность оздоровительных мероприятий в течение всей жизни человека;
• ** ответственность человека за свое здоровье и здоровье своих близких;
• ** реализация внутренней гармонии физического, психического, духовного состояния человека, а также гармонии с экологической и социальной средой;
• в направленность на количественную оценку резервных возможностей организма и их коррекцию для реализации человеком потенциала здоровья;
• ** консолидация действий органов исполнительной власти всех уровней, организаций и граждан по формированию и реализации комплексных программ охраны здоровья здорового человека;
• в многоуровневый подход к организации оздоровительных и профилактических мероприятий с учетом как общих потребностей населения страны в целом, так и специфических потребностей населения различных регионов, отдельных социальных, профессиональных и возрастных групп,
• в единство всей системы охраны здоровья, независимо от территориальных и ведомственных разграничений;
• в единство медико-профилактической, оздоровительной и экономической эффективности системы охраны и укрепления здоровья здоровых.
• Особенностями Концепции являются:
• в наличие положения о личной ответственности человека за свое здоровье и здоровье своих близких;
• в индивидуальный подход к человеку как с точки зрения индивидуально-конституциональных особенностей, так и результатов количественной оценки резервных возможностей организма;
• в ориентация на создание условий для внутренней гармонии физического, психического, духовного состояния человека, а также гармонии с экологической и социальной средой;
• в внедрение в практику профилактической медицины целого арсенала испытанных оздоровительных технологий;
• и нацеленность на оценку и реализацию потенциала здоровья, Речь идет не только и даже не столько о снижении труднорассчитываемого ряска развития заболеваний, сколько о контроле и оптимизации адаптивных (регуляторных) возможностей человека;
• и ориентация на создание мотивации на использование оздоровительных технологий в течение всей жизни человека;
• ** наличие духовной составляющей, т.е. направленность на формирование культуры здоровья.
Отраслевая программа охраны здоровья здоровых в Российской Федерации на 2003 - 2010 годы предусматривает следующие пути реализации Концепции:
1. 1) нормативно-правовое обеспечение;
2. 2) организацию управления деятельностью;
3. 3) кадровое обеспечение;
4. 4) нормативно-технологическое обеспечение строительства и размещение кабинетов и центров здоровья;
5. 5) информационное обеспечение и управление Программой;
6. 6) научное обеспечение внедрения системы охраны и укрепления здоровья здоровых.
Нормативно-правовое обеспечение предусматривает разработку нормативно-правовой документации, создание системы охраны и укрепления здоровья здорового человека, включая все необходимые ее составляющие: структуру профильных организаций и подразделений, табель оснащения, стандарты оздоровительных услуг, ресурсное обеспечение, подготовку кадров, порядок финансирования и взаимодействия со страховыми компаниями, преемственность с другими службами и организациями системы здравоохранения.
Предполагается разработать отраслевые стандарты и систему управления качеством на медико-профилактические и спортивно-оздоровительные услуги в системе охраны здоровья здоровых людей.
Планируется:
• ** разработать и утвердить в установленном порядке положения о лицензировании деятельности, аккредитации учреждений и сертификации услуг и аттестации специалистов;
• ** разработать и утвердить систему государственной статистики в сфере охраны здоровья здоровых;
• т обосновать нормативно-правовую документацию; * разработать лечебные программы по охране профессионального здоровья работающего населения;
• ** разработать требования и утвердить нормы использования немедикаментозных средств и методов коррекции в целях охраны здоровья, а также отраслевых стандартов услуг в сфере охраны здоровья здоровых;
• и разработать штатную структуру, перечень методик, технологий и оборудования для типового кабинета и центра здоровья здорового человека;
• в разработать формы предоставления оздоровительных услуг на основе положений добровольного медицинского страхования;
• н разработать системы обязательного медицинского страхования рисков утраты здоровья и финансирования оздоровительных мероприятий из бюджета ФОМС и ФСС.
Организация управления деятельностью в системе охраны и укрепления здоровья здоровых. В целях оптимизации организационно-технологического обеспечения системы охраны и укрепления здоровья здорового человека, а также других лечебно-профилактических учреждений страны предусматривается комплекс мероприятий, в частности:
• я внедрение информационных технологий и создание базы данных учреждений в сфере охраны здоровья здоровых и оказываемых ими услуг;
• ** разработка и обоснование нормативно-правовой документации на создание федерального и региональных институтов здоровья, предложений по системе государственного заказа и внедрению научно-технической продукции и методик высоких технологий (в том числе телемедицины) в практику работы учреждений, задействованных в сфере охраны здоровья здоровых;
• и организация кабинетов и центров здоровья в системе охраны здоровья здоровых;
• а внедрение мониторинга здоровья и создание базы данных о резервах здоровья здорового человека;
• ** разработка базовых критериев эффективности и показателей деятельности, экономического стимулирования медицинских работников системы охраны здоровья здорового человека и медицинской профилактики;
• в разработка положений и организация введения Всероссийского реестра оздоровительных технологий;
• ** проведение конкурса среди отечественных и зарубежных производителей диагностических и оздоровительных технологий
Кадровое обеспечение системы охраны и укрепления здоровья здоровых предполагает комплекс мер по совершенствованию технологии подготовки преподавателей и специалистов в области системы охраны и укрепления здоровья здорового человека (врачей и сестринского персонала) и повышению их квалификации, расширению диапазона профессиональной деятельности и спектра предоставляемых медицинских услуг в рамках новой основной специальности «Врач восстановительной медицины». В частности, планируются:
• ** разработка и апробация системы аттестации, сертификации и лицензирования врачей восстановительной медицины;
• в разработка профессиональных стандартов для всех уровней деятельности по охране здоровья здоровых;
• ** создание образовательных программ с современным научно-методическим обеспечением;
• ** совершенствование учебных и учебно-методических материалов по охране и укреплению здоровья здорового человека для образовательного процесса и использования в практической деятельности.
Нормативно-технологическое обеспечение строительства и размещения кабинетов и центров здоровья. В целях снижения затрат на внедрение системы охраны и укрепления здоровья здоровых Программа предусматривает максимальное использование имеющихся мощностей и лишь при необходимости и возможности - развертывание новых. Вместе с тем введение системы охраны и укрепления здоровья здоровых, изменение медико-технологических процессов и расширение функций и роли существующих лечебно-профилактических учреждений потребуют развития материально-технической базы за счет дооборудования, изменения планировочной структуры, реконструкции действующих учреждений и строительства новых, в том числе офисов (кабинетов, центров здоровья) системы охраны и укрепления здоровья здоровых. В связи с этим необходимо разработать нормативно-техническую базу, проектно-конструкторскую документацию на развертывание, размещение кабинетов и центров здоровья здорового человека в соответствии с современными требованиями.
Программа предусматривает на основе проведения научных и научно-проектных работ создание пособий по проектированию современных, новых и реконструируемых территориальных центров и отделений медицинской профилактики, санаторно-курортных учреждений, центров спортивной медицины и физкультурных диспансеров, поликлиник, медицинских подразделений в образовательных учреждениях и на предприятиях с вариантами проектных решений для разных градостроительных ситуаций.
Согласно Программе в каждом из субъектов Российской Федерации должны быть созданы и оборудованы головные региональные центры здоровья, включающие:
• ** диагностический комплекс;
• и оздоровительно-реабилитационный комплекс;
• ** учебно-методический отдел.
Информационное обеспечение и управление Программой. Предусматривается создание системы информационного обеспечения населения и медицинских работников по проблемам системы охраны и укрепления здоровья здоровых, ее организационно-методическим, медицинским и социальным инновациям (с использованием электронных и иных средств массовой информации).
Научное обеспечение внедрения системы охраны и укрепления здоровья здоровых предполагает формирование целого комплекса научно-методических основ решения проблем внедрения системы охраны и укрепления здоровья здоровых, проведение научных исследований, в том числе:
• ** разработку и апробацию методологии и системы оценок медицинской и социально-экономической эффективности внедрения на территории субъектов Российской Федерации системы охраны и укрепления здоровья здоровых;
• ** создание комплексных программ по совершенствованию имеющихся и разработке новых технологий в сфере охраны здоровья здоровых;
• ** разработку индивидуальных программ оздоровления и медицинской профилактики;
• ** создание системы доказательной восстановительной медицины, разработку единых критериев эффективности оздоровительных услуг на основе унифицированных диагностических технологий;
• ** научное обоснование и разработку оптимальной структуры детских оздоровительных организаций (школ здоровья, оздоровительных лагерей и др.).
Согласно прогнозам, реализация Программы позволит повысить медицинскую и экономическую эффективность отечественного здравоохранения, в том числе центров восстановительной медицины и реабилитации, центров и отделений медицинской профилактики, санаторно-курортных учреждений, центров спортивной медицины и физкультурных диспансеров, поликлиник, медицинских подразделений в образовательных учреждениях и на предприятиях.
Выполнение Программы заложит основу дальнейшего развития системы охраны и укрепления здоровья здоровых в Российской Федерации, повсеместного перехода на прогрессивные ресурсосберегающие модели развития системы первичной медико-санитарной помощи населению, построенной на принципах системы охраны и укрепления здоровья здоровых, и, как следствие, повышения потенциала здоровья населения
Курортное дело органически сочетается с разработанным в рамках восстановительной медицины подходом к активизации первичной профилактики болезней и перенесения акцента с лечения уже сформировавшейся патологии на формирование здорового образа жизни. Санаторно-курортные организации могут стать важным звеном в реализации Концепции охраны здоровья здоровых. Поэтому наряду с уже сложившимися лечебными подходами в рамках санаторно-курортной системы все большее развитие получает оздоровительное направление.
Оздоровление - раздел восстановительной медицины, направленный на повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей человека, предупреждение заболеваний и улучшение качества жизни у лиц, ослабленных в результате действия неблагоприятных факторов среды и деятельности или имеющих функциональные пре-морбидные состояния.
3.3. Реабилитационный потенциал и система реабилитации на курорте
Реабилитация (лат. habilis - способность, re - приставка, означающая вновь, снова, дословно -восстановление способности) является вторым главным направлением восстановительной медицины.
Реабилитация - это комплекс скоординированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на восстановление здоровья, психического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. В рамках восстановительной медицины рассматривается только медицинская составляющая реабилитации.
Под медицинской реабилитацией понимают раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности.
Реабилитация больных и инвалидов является сложной и в отечественной науке недостаточно разработанной проблемой. Сложность ее прежде всего определяется отсутствием единого мнения относительно того, когда должны кончаться лечебные и начинаться реабилитационные меры, а также единого подхода в отношении того, в каких учреждениях должны проводиться эти мероприятия.
В последние годы идея реабилитации или восстановительного лечения больных получила широкое распространение. Реабилитация рассматривается как вид медицинской деятельности, как определенная цель восстановительной медицины.
Целью реабилитации являются восстановление различных способностей пациента, нормализация физического, психического, социального, интеллектуального, духовного и этнического здоровья, нарушенного в результате травм, заболеваний, отравлений и т.д.
Виды реабилитации: медицинская, физическая, психологическая, профессиональная, социальная, сексуальная и техническая. В последние годы получили особый статус эндоэкологическая и иммунореабилитация.
В зависимости от места проведения реабилитационных мероприятий различают следующие этапы реабилитации:
1. 1) больничный (госпитальный);
2. 2) амбулаторно-поликлинический;
3. 3) санаторно-курортный.
Больничный этап реабилитации обычно осуществляется в госпитале, больнице, диспансере, больнице восстановительного лечения. При этом больные могут находиться в лечебных или специализированных реабилитационных отделениях,
В амбулаториях, поликлиниках, центрах реабилитации осуществляется амбулаторно-поликлинический этап реабилитации.
В целях развития реабилитационной помощи населению в России создаются центры и отделения реабилитации и восстановительного лечения. Нередко отделения восстановительного лечения создаются на базе отделений физиотерапии и лечебной физической культуры, что вполне оправданно и целесообразно.
В результате различных заболеваний человек на какой-то период теряет трудоспособность и нередко пополняет ряды инвалидов. Наиболее часто это происходит при заболеваниях сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, органов движения, пищеварения, различного рода травм и др.
В целостной системе реабилитации пациентов важная роль отводится санаторно-курортному этапу реабилитации. Реабилитация может проводиться во всех курортных учреждениях, имеющих в штате врачебный персонал. Ответственным за результат реабилитации в санатории является врач-ординатор (терапевт, невропатолог, кардиолог и т.д.) или лечащий врач, выполняющий функции врача-реабилитолога. В оптимизации реабилитационных мероприятий врачу-реабилитологу помогают врачи других специальностей: физиотерапевт, психотерапевт, врач лечебной физкультуры, врач функциональной диагностики, мануальный терапевт, рефлексотерапевт и др.
Контингент лиц, прибывающих в курортные учреждения на реабилитацию, составляют:
1. 1) пациенты после госпитального или поликлинического лечения и реабилитации (исход острого состояния заболевания или обострения хронического заболевания);
2. 2) пациенты с хроническими заболеваниями.
Основными задачами санаторно-курортного этапа реабилитации являются:
• ** восстановление трудоспособности (физической и умственной), подготовка к профессиональной деятельности;
• в нормализация субъективных и объективных лабораторных и функциональных показателей;
• ** реадаптация к климатическим, социальным, физическим и психическим воздействиям повседневной жизни;
• ** медицинское просвещение пациентов (формирование здорового образа жизни);
• ** повышение резервных возможностей организма и его резистентности к различным экстремальным факторам (холоду, теплу, физической нагрузке, гипоксии и т.д.);
• ** предупреждение прогрессирования хронических заболеваний, их рецидивов и осложнений;
• ** борьба с факторами риска.
Для выполнения вышеуказанных задач реабилитации, решаемых на санаторно-курортном этапе, используют следующий реабилитационный потенциал:
• я климатические факторы (воздух, солнце, вода), тепловые и холодовые воздействия;
• ** бальнеопроцедуры;
• ** гидропроцедуры;
• ** пассивную кинезитерапию (массаж, мануальную терапию), рефлексотерапию;
• ** активную кинезитерапию (двигательную активность, лечебную физкультуру), трудотерапию;
• ** адекватное питание;
• ** электротерапию;
• ** медикаментозное лечение, в том числе кинезотерапию, гомеопатические средства.
История реабилитации. Термин «реабилитация» с давних пор используется в юридической практике применительно к лицам, восстановленным в правах. В медицине понятие «реабилитация» официально впервые было использовано применительно к больным туберкулезом в 1946г. на Конгрессе по реабилитации этих больных, проходившем в Вашингтоне. Несмотря на широкое использование этого термина в медицинской науке и практике, единой точки зрения относительно сущности реабилитации, ее целей и задач не было. В одних странах под реабилитацией понимали только восстановление здоровья, в других это понятие относили и к восстановлению трудоспособности, в третьих - к оказанию материальной помощи пострадавшим и т.д.
» Во втором отчете Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации (1969) реабилитацией названо сочетание и скоординированное применение медицинских, социальных, просветительных и профессиональных мероприятий, включающих обучение или переобучение инвалидов для достижения по возможности более высокого уровня функциональной активности. В социалистических странах понятие реабилитации было значительно расширено и углублено в соответствии с социально-экономическими отношениями в обществе и отражало всестороннюю заботу государства о здоровье человека. В резолюции IX Совещания министров здравоохранения социалистических стран (1967) реабилитация была определена как система государственных, социально-экономических, медицинских, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.
История реабилитации восходит к годам Первой мировой войны, когда в Великобритании были созданы ортопедические госпитали для лечения инвалидов войны. В этих госпиталях широко применялась трудотерапия, проводившаяся под руководством квалифицированных рабочих. Опыт этих учреждений был использован и в СССР, в частности, в ортопедическом госпитале Санкт-Петербурга, Медико-механическом институте Харькова.
Трудотерапия нашла свое применение в психиатрической практике как средство лечения
душевнобольных. Начала развиваться и медицинская педагогика, которая оказала огромное влияние на становление реабилитации не только психических, но и соматических больных.
Значительное развитие реабилитация получила после Второй мировой войны, когда начали создавать различные реабилитационные службы и центры, а реабилитация стала предметом забот некоторых общественных организаций и выделилась в отдельную дисциплину.
В СССР реабилитация нетрудоспособных стала задачей государства. Так, Конституция СССР гарантировала бесплатную общедоступную медицинскую помощь и материальное обеспечение при потере трудоспособности, что открыло широкие возможности для дальнейшего развития реабилитации нетрудоспособных, Эта область рассматривалась тогда как государственная проблема и регламентировалась соответствующими законодательными актами и постановлениями правительства.
На этой основе в СССР развивалась стройная система реабилитации больных и инвалидов. В амбулаторно-поликлиническом звене ряд кабинетов восстановительного лечения (физиотерапии, психотерапии, механотерапии, лечебной физкультуры и др.) объединяли в единые комплексы отделений восстановительного лечения. При многих из них функционировали группы здоровья, в которых занимались не только бывшие больные, но и практически здоровые люди. Помимо реабилитационного такие группы имели и профилактическое значение. В стационарном звене были созданы как самостоятельные реабилитационные отделения, так и специализированные больницы восстановительного лечения для реабилитации определенного контингента больных. К их числу относились организованные в послевоенные годы госпитали для восстановительного лечения раненых и инвалидов Великой Отечественной войны. В системе поэтапной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, большое значение имело 24-дневное бесплатное лечение в специально созданных для этой цели санаториях. Например, в Сочи это был санаторий «Кавказская Ривьера»,
Профильные специализированные центры реабилитации (всесоюзные, республиканские) создавались главным образом на фоне головных научно-исследовательских институтов. Дальнейшее развитие сети реабилитационных центров и совершенствование их работы позволили достигнуть оптимальных результатов в деле приобщения инвалидов к общественно полезному труду.
Кроме того, в СССР функционировали общества реабилитации для специалистов (научно-практические общества) и для инвалидов (общественно-производительные общества).
В России с конца прошлого века реабилитацию на официальном уровне стали рассматривать как часть восстановительной медицины.
Основные реабилитационные комплексы и мероприятия. Из всех видов реабилитации на санаторно-курортном этапе в настоящее время осуществляются:
• ** медицинская;
• ** физическая;
• ** психологическая;
• ** профессиональная;
• ** иммунная;
• ** эндоэкологическая.
Медицинская реабилитация представляет собой комплекс лечебных мероприятий, связанных непосредственно с заболеванием, его течением и возможными осложнениями. Комплекс воздействий направлен на нормализацию субъективных и объективных признаков заболевания (боль, воспаление, отек, тахикардия или брадикардия, артериальная гипертония или гипотония, данные лабораторных исследований), препятствующих проведению других видов реабилитации, на восстановление физиологических функций организма. Медицинская реабилитация включает также санацию органов хронической инфекции, хирургическую коррекцию патологических изменений и нарушений.
Медицинская реабилитация предусматривает проведение клинических, лабораторных и функциональных исследований, а также медицинских наблюдений в процессе приема лечебно-реабилитационных процедур. При возникновении осложнений и неотложных состояний применяют интенсивную терапию и реанимационные мероприятия.
В ходе медицинской реабилитации используют фармпрепараты, адекватное питание, тепло и холод, электротерапию и др.
Критериями для оценки эффективности медицинской реабилитации являются субъективные данные о состоянии здоровья и качестве жизни, объективные показатели клинических, лабораторных и функциональных исследований.
Физическая реабилитация направлена на восстановление физической работоспособности, трудоспособности, полное обслуживание пациентов. Физическая реабилитация занимает особое место в реабилитации. Она является главной составной частью различных программ реабилитации, поскольку использование способности пациентов удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, которые встречаются в повседневной жизни и на производстве, составляет суть реабилитации в целом.
Кроме того, физическая реабилитация направлена на более раннее начало, обеспечивающее быстрое и полноценное выздоровление, профилактику осложнений и хронизации патологического процесса.
Для восстановления физических способностей используют раннюю активизацию больных, методы пассивной (массаж, мануальная терапия) и активной (лечебная физическая культура, бытовые физические нагрузки, физические тренировки, трудотерапия) кинезитерапии. В ходе решения задач физической реабилитации находят применение и другие воздействия, входящие в физическую медицину (гидропроцедуры, климатические факторы, тепло и холод, бальнеотерапия, некоторые преформированные физические факторы, например электростимуляция).
Критериями для оценки результативности физической реабилитации являются данные о физической работоспособности, тренированности и толерантности пациента к физической нагрузке. Наиболее целесообразны исследования с регистрацией клинических, электрокардиографических показателей во время нагрузочных проб. Нагрузки при этом задаются с помощью велоэргометра, тредмила (бегущей дорожки) или ступенек разной величины (степ-тест). Информативны также исследования, проводимые в процессе физической активности (ходьба, бег гимнастика, велотренировки и др.). На санаторном непродолжительном по времени этапе реабилитации для оценки переносимости физических нагрузок предложена упрощенная методика: в течение семи минут пациент выполняет трехступенчатую по мощности нагрузку (25, 50 и 75 ватт) до и после реабилитации. При повторных наблюдениях и хорошей реабилитации фиксируются меньшие сдвиги физиологических показателей на одну и ту же физическую нагрузку.
Психологическая реабилитация включает в себя мероприятия по своевременной профилактике и лечению психологических нарушений, формированию у больных сознательности и активности в реабилитационном процессе. В задачи психологической реабилитации входит также мотивация пациента к сохранению и укреплению здоровья, осознанию необходимости волевых усилий, чтобы быть здоровым. В отдельных случаях имеет значение воспитание у пациентов определенных психических качеств личности: воли, памяти, внимания, уравновешенности, настойчивости, целеустремленности. Особую значимость эти психические качества приобретают в современных рыночных условиях.
Для проведения психологической реабилитации в санатории рекомендуется оценить психическое состояние пациента, выяснить наличие тех или иных синдромов: тревожности, беспокойства, раздражительности, нарушений сна, боязни болезни и ее последствий и т.д. В связи с заболеванием у пациента могут диагностироваться ипохондрия, астения, депрессия. В зависимости от выраженности тех или иных нарушений в психической сфере выделяют различные реакции на заболевание, которые следует нивелировать. В связи с этим задачей психологической реабилитации может быть и медицинское образование, касающееся в первую очередь имеющегося у больного заболевания и его лечения.
К основным методам психологической реабилитации относятся психотерапия и психоанализ, в том числе малая психотерапия, осуществляемая врачом-курортологом, гипнотерапия, аутогенная тренировка, а в ряде случаев - психофармакотерапия, В восстановлении психологического здоровья и воспитании гармонично развитого человека положительный эффект дают и некоторые физические факторы: климатические, гидропроцедуры, двигательная активность и спортивные тренировки, электротерапия (электросон, электрофорез лекарственных веществ и др.).
Критериями для оценки эффективности мероприятий психологической реабилитации являются данные опроса и наблюдений, результаты психологического тестирования, в том числе и с помощью компьютера.
Профессиональная реабилитация предусматривает решение вопросов трудоустройства, восстановление профессиональных навыков и переобучение. Основными методами профессиональной реабилитации на санаторно-курортном этапе могут быть: средства и методы трудотерапии, использование специальных приспособлений (например, допинга у летчиков) и др. Важное место в результативности профессиональной реабилитации занимают природные физические факторы, решение задач физической, психологической и других видов реабилитации.
Следует отметить, что проблемы профессиональной реабилитации на санаторном этапе в большей мере решаются в здравницах МО, МВД, ФСБ. В других санаториях задачи профессиональной реабилитации решаются главным образом за счет проведения медицинской, физической, психологической и других видов реабилитации; отсутствуют и кабинеты трудотерапии (правда, в отдельных курортных учреждениях Италии и Франции кабинеты, стенды трудотерапии все же имеются).
Иммунореабилитация получила развитие в последние пять-шесть лет. Проведено несколько международных конференций, посвященных проблемам иммунореабилитации. Повышение значимости этого вида реабилитации связано с выявлением у большого количества пациентов снижения иммунитета и сопротивляемости организма к инфекциям, изменений в иммунных показателях. Понижение иммунного статуса наблюдается как при острых состояниях, так и при хронических заболеваниях, интоксикациях.
Необходимость в проведении иммунореабилитации выявляется при анамнезе, изучении характера и течения заболевания у пациента, исследовании иммунных показателей.
В процессе иммунологической реабилитации используются санация очагов хронической инфекции, методы очищения организма, адекватное (индивидуализированное, сбалансированное, рациональное, обогащенное витаминами и микроэлементами) питание, некоторые продукты моря (сплат, вытяжка из мидий и др.), медикаментозные средства (адаптогены, иммуномодуляторы и т.д.), природные физические факторы в минимальных и оптимальных дозах, двигательная активность.
Критериями для оценки эффективности иммунореабилитации являются благоприятные клинические, лабораторные (в том числе иммунные) и функциональные показатели, качество жизни, заболеваемость и трудопотери.
Эндоэкологическая реабилитация на санаторном этапе получила развитие благодаря разработкам профессора Ю.М. Левина и его учеников. По этой проблеме в ноябре 1997 г в Сочи была проведена первая Российская научная конференция с международным участием, изданы сборники научных трудов этой конференции и монографии.
Известно, что факторы внешней среды, острые и хронические заболевания, отравления вызывают загрязнение внутренней среды человека, которое в настоящее время в силу определенных причин встречается очень часто. При этом токсичные веществ в большей мере накапливаются во внесосудистом, окружающем клетки, пространстве,
В результате многолетних исследований и наблюдений, клинических испытаний создана система эндоэкологической реабилитации, которая позволяет удалять токсичные вещества из основных мест их сосредоточения и выводить их из организма. Эта система предполагает:
• ** детоксикацию и усиление метаболизма на клеточном уровне;
• ** усиление функций лимфатических узлов;
• ** усиление функции экскреторных органов и выведение из организма токсичных веществ;
• ** проведение мониторинга кишечника и др.
Основными «мишенями» воздействия являются ближайшее экологическое пространство клеток и функции лимфатической системы. В качестве методов и средств воздействия используется большая группа как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. Среди фармацевтических препаратов широкое применение в эндоэкологической реабилитации находят средства, влияющие на обмен веществ, витамины, микроэлементы, ферменты, иммуномодуляторы, диуретики, энтеросорбенты и др.
В эндоэкологической реабилитации значительное место отводится немедикаментозной терапии, рациональному питанию, психоэмоциональному воздействию. Используются природные и преформированные физические факторы (гидро- и бальнеопроцедуры, тепловые воздействия, сауна, электротерапия, миллиметрововолновая терапия, озонотерапия, магнитное поле и др.), активная и пассивная кинезитерапия, физические регулярные тренировки, фитосборы, минеральная питьевая вода и многое другое.
Критериями для оценки результативности эндоэкологической реабилитации служат данные субъективного и объективного характера, улучшенное самочувствие, уровень качества жизни, нормализация показателей крови и иммунного статуса. Степень загрязнения организма можно оценить и по радужке глаза (компьютерная диагностика).
Таковы основные виды (аспекты), задачи, методы, средства и критерии эффективности реабилитации. Виды реабилитации специфичны; решают разные задачи, используют определенные лечебные и реабилитационные средства. Некоторые из них обладают разносторонним воздействием, используются при двух-трех и более аспектах реабилитации.
В целях оптимизации терапии наиболее целесообразно составлять программы реабилитации, предусматривающие комплексное воздействие, решение всех аспектов реабилитации. Такие программы должны рассматривать.
1. 1) рекомендуемый комплекс, набор методов терапии, включающий физические факторы, двигательную активность, рациональное питание, медикаментозные средства, методы психотерапии и др.;
2. 2) особенности использования методов терапии и реабилитации, режим воздействия, дозировку воздействующих факторов по объему и интенсивности;
3. 3) вопросы организации процесса реабилитации (этапность, изменение дозы воздействия, последовательность их применения, сочетание и комбинацию терапевтических факторов, медицинский контроль, эффективность).
Программирование реабилитации (лечения, здорового образа жизни) является важным мероприятием в системе врачебных действий. Однако не следует забывать, что ему должны предшествовать оценка исходного состояния, клинико-функциональная классификация, назначение режима воздействия, без которых эффективное выполнение программы реабилитации невозможно.
Основные принципы оптимизации реабилитационной помощи. В целях реабилитации, восстановления здоровья пациентов следует соблюдать принципы, обеспечивающие оптимизацию использования физических и иных средств. В основе реабилитации лежат закономерности адаптации, тренировки, акклиматизации.
Адаптация (лат adaptation - приспособление, приноровление) - приспособление, привыкание организма и его систем к различным факторам внешней среды, внешним воздействиям физическим, психологическим, социальным и т д Адаптация организма к различным факторам - залог его нормального существования, успешного выполнения бытовых, трудовых, производственных и других нагрузок, Она формируется в детские и юношеские годы и поддерживается в течение последующих лет
Болезни, травмы, хирургические вмешательства чаще приводят к дезадаптации - частичной или полной у грате приспособления к тем или иным воздействиям Это временное состояние требует реадаптации (возврата адаптации) и реабилитации, восстановления способностей организма в особых условиях, под наблюдением медицинского персонала и при участии врачей-реабилитологов Процессы реадаптации и реабилитации должны проходить интенсивно, быстро, строго дозируемо и под медицинским контролем
Адаптацию обычно рассматривают как процесс, имеющий определенные закономерности Адаптация организма к физическим факторам приводит и к выраженным сдвигам в организме Эти сдвиги могут носить не только функциональный, но и морфологический, структурный характер По данным Ф 3 Меерсон и М Г Пшенниковой (1988), при долгосрочной адаптации у экспериментальных животных появляются структурные изменения тканей, наблюдается активация синтеза нуклеиновых кислот и белков, рост структур в клетках тех систем, на которые падает главная нагрузка при действии этих факторов
В целях реабилитации используют большой арсенал методов и средств, значительная часть которых требует строгого дозирования и применения закономерностей адаптации и тренировок В дополнение к рассмотренной системе реабилитации и лечения при применении различных воздействий следует также придерживаться ряда принципов К ним относятся
• ** преемственность, с учетом характера течения заболевания Для этого следует оценить исходное состояние здоровья и степень адаптации организма к тем или иным воздействиям, определить толерантность к физическим нагрузкам, при необходимости провести комплексное обследование и определить начальную дозу физических и иных факторов реабилитации Доза должна быть адекватна состоянию здоровья пациента и его резервным возможностям,
• ** использование реабилитационных программ, содержащих разные методы терапии, где активные средства (физические упражнения и любая двигательная активность, гидропроцедуры, климатические факторы, электростимуляция, тепло и холод, мануальная терапия и некоторые другие) имеют приоритетное значение,
• ** интенсивность программ реабилитации Значительный объем активных методов воздействия предусматривает психологическую готовность пациентов к активным действиям и достижению намеченных целей. Этому должна способствовать индивидуальная работа не только лечащего врача (реабилитолога), но и психолога, психотерапевта, инструктора лечебной физкультуры, трудотерапевта и др.
• ** комплексный подход, предполагающий одновременное поэтапное применение различных лечебных воздействий для достижения полного восстановления трудоспособности, высокой работоспособности и активной жизненной позиции,
• в адекватность назначаемой дозы воздействующего фактора (или нескольких факторов) состоянию организма. Эту адекватность можно оценить по реакции органов и систем на воздействие Реакция организма может быть физиологической (благоприятной), патологической и предпатологической Появление патологической реакции свидетельствует о чрезмерности нагрузок (явление переадаптации, перетренировки, перенапряжения) и необходимости уменьшения дозы воздействия или его отмены,
• ** систематическое, регулярное и постепенное, по мере адаптации, повышение дозы воздействия по объему и интенсивности,
• ** раннее начало и непрерывность использования активных и иных способов терапии до полного восстановления здоровья, а также дальнейшая работа по поддержанию высокого уровня работоспособности и качества жизни
Система реабилитации в условиях современного курорта. Основными задачами современного курорта
являются оздоровление, восстановление здоровья, реабилитация клиентов Курортная реабилитация проводится в три этапа
1) первичное обследование в целях выявления уровня здоровья и психофизического статуса В задачи
этого обследования входят:
- выявление противопоказаний к лечению и оздоровлению,
- определение посредством психологической диагностики личности тех опорных потребностей, на основе которых в дальнейшем будет формироваться мотивация и установка на оздоровление,
- выработка фиксированной установки на оздоровление
Это необходимо для того, чтобы у отдыхающего выработался энергетический потенциал, за счет которого он выполнит длительную и трудную работу по оздоровлению Положительный результат возможен только в случае сильной мотивации,
2) системное оздоровление. Реализуется при помощи предлагаемого комплекса курортно-рекреационных факторов;
3) контроль качества и эффективности реабилитации и оздоровления. Для этого целесообразно использовать автоматизированные диагностические системы, позволяющие оценить так называемое «приращение здоровья»
Таким образом, цикл курортной реабилитации выглядит следующим образом (см. рисунок):
В процессе оздоровления и реабилитации отдыхающего формируется так называемый биосоциальный потенциал, который характеризуется такими основными свойствами, как:
1. 1) кумулятивность, от которой зависит активация энергетических процессов в организме человека. В организме накапливаются позитивные биохимические сдвиги, активизирующие процесс жизнедеятельности;
2. 2) превентивность (предупреждение, предотвращение, т.е. профилактика). В процессе оздоровления активизируется иммунитет человека и повышается устойчивость организма к воздействию различных неблагоприятных факторов окружающей среды;
3. 3) пролонгированность предполагает, что все те изменения, которые произошли в организме человека, сохранятся в течение определенного времени (как правило, около полугода);
4. 4) латентность - наличие определенного скрытого периода, в течение которого не проявляются негативные или позитивные сдвиги. После получения рекреационной программы человек не всегда чувствует себя хорошо. Это связано со многими факторами: изменением часового пояса, переездами, акклиматизацией, комплексностью лечения, сначала вызывающими обострение, и др.
Многообразие программ реабилитационных мероприятий позволяет подобрать наиболее эффективный и адекватный комплекс реабилитационных средств.
Контрольные вопросы
• 1. Что собой представляет восстановительная медицина, каковы ее основные понятия и каковы направления профилактической медицины?
• 2. Какие технологии и методы используются в восстановительной медицине?
• 3. Каковы основные положения, цели и особенности Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации?
• 4. Каковы основные направления Отраслевой программы охраны здоровья здоровых в Российской Федерации?
• 5. Что в оздоровительной медицине означает понятие реабилитации, какие задачи она решает в зависимости от своего вида?
• 6. Какие курортные факторы используются на санаторно-курортном этапе реабилитации?
• 7. Какие основные комплексы, мероприятия и технологии используются в целях реабилитации?
• 8. Каковы основные принципы построения реабилитационных программ?
• 9. Что такое курортная реабилитация, каковы ее особенности, задачи, структура циклов?
